jueves, 14 de marzo de 2013

Examen del abdomen




  el examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general 
B. El examen

 de las vísceras, propiamente tal


Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

  • colocar al paciente en decúbito dorsal

  • examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
  • disponer de una iluminación adecuada
  • tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
  • pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
  • exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
  • no olvidar de examinar las regiones inguinales
  • las zonas dolorosas conviene examinarlas al final



INSPECCION

Conviene fijarse en lo siguiente:
  • la forma del abdomen
  • identificar áreas más prominentes o asimétricas
  • cicatrices
  • hernias
  • lesiones de la piel
  • presencia de circulación colateral
  • latidos
  • los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.


forma del abdomen puede ser diferente

-. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).




- Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo).

- Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

AUSCULTACION

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos




. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.

 Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino

otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino.







Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.

 Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo).
 A veces estos ruidos se escuchan como algo normal .

PERCUSION

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).



otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
  • percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.

  • efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.

  • si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
  • la percusión tamb
  • ién se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).
  • Palpación.



Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible





. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas.

Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme.

 Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.





Si se siente una masa, se debe precisar:
  • localización
  • tamaño
  • forma
  • consistencia
  • si es sensible a la palpación
  • si tiene latido
  • si se desplaza al palparla o con la respiración
  • si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.


División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
  • superior derecho
  • superior izquierdo
  • inferior derecho
  • inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores




VALORACION MASA ABDOMINAL

 -vejiga distindida

-uterocravido

-borderesistente,musculos rectos

-arteria aorta,masa fecales en segmoide





El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión,  todas estas estructuras  han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas.

 En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media.


HIGADO

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodula





En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está 


VESICULA BILIAR

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.



BAZO


Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.

La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.

RINONES




El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica

VEJIGA URINARIA


Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertará ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin dejar duda acerca de Su naturaleza

  • COLON

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. 

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. 

LIQUIDO DE LA CAVIDAD PERISTALTICA
-metodo onda liquide
-prueba de la regla
-matidez cabrante
-percusion
-maniobriade peloteo

HIGADOAUMENTADO DE VOLUMEN

-PALPACION

-PERCUSION

-CIRROSIS

-CARCINOMA

-METASTASIS

-CONGESTION
ES CUANDO EL REBORDE DEL HIGADO SOBREPASAEL REBORDE COSTAL


VESICULAR BILIAR AUMENTADA DE VOLUMEN

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) .

BAZO AUMENTADO DE VOLUMEN


El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.

RiñóN AUMENTADO DE VOLUMEN


El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.

El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia.

HERNIAS DE LA REGION INGUINO-CRURAL

ONFALOCELE


HERNIA OMBILICAL



Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio.

Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la próstata, favorece su aparición.

Se comienza examinando al paciente mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales.

ABDOMEN AGUDO

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.

INSPECCION

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. 
  

AUSCULTACION



Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de  peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. 


PALPACION


La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.
PERCUSION DEL ABDOMEN


La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.

PRUEBAS ESPECIALES
Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.


SIGNOS DIFERENCIALES AGUDAS

APENDICITIS AGUDA




Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

  • Apendicitis s retro cecal
  • Apendicitis pelviana
  • Apendicitis iliaca

COLECISTITIS AGUDA


Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. 



Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. 


PANCREATITIS AGUDA

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

DIVERCULITIS AGUDA

La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad.

OCLUSIONVASCULAR MESENTERICA

La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, 


Aneurisma disecante de la aorta

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.



Obstrucción simple del intestino delgado

Los signos dependen de la causa y localización del proceso.

La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.

La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.



Signos de obstrucción del colon

La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.

Invaginación

Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso.

Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.

Obstrucción aguda por carcinoma de colon

El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a lapercusion.


Vólvulo

El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa

Signo de peritonitis

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso 

La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.

Palpación

El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Percusión

Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.


ABDOMEN OPERADO

examinamos el paciente ,el individuo va a tener un dolor ,fiebre  

analgesia

atelectasia pulmonar causa de fiebre

frecuencia respiratoria aumentada

PERISTALSIS

ausencia del peristaltie

distencion postoperatoria

retencion urinaria por el hilio paralitico

dilatacion gastrica aguda.